第三節(jié) 　前列腺增生癥
一、引子
采用解放軍總醫(yī)院著名泌尿外科專(zhuān)家李炎唐紀(jì)實(shí)報(bào)告《鄧小平就診301》片斷，引出課程的主要內(nèi)容。
“首長(zhǎng)，怎么樣？”我問(wèn)：“哪里不舒服？”
　　鄧小平挪了挪身子，用濃重的四川口音說(shuō)：“尿不出來(lái)，憋得慌！”
　　首長(zhǎng)很沉靜，四川口音很濃，尾音有點(diǎn)拖，顯得他還輕松。聽(tīng)他一講，我就知道他并不輕松。排尿困難是很痛苦的，想不到他承受這么大的痛苦還像平常一樣沉著。
　　聽(tīng)了首長(zhǎng)和大家說(shuō)完，我又問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，濁音上界已到肚臍下，我感到情況不妙。但根據(jù)各種癥狀分析，我大體上有了個(gè)把握，可能首長(zhǎng)是前列腺肥大引起的尿潴留。說(shuō)“可能”是當(dāng)晚考慮到老人家的痛苦，我沒(méi)有進(jìn)行指診……
知識(shí)點(diǎn)：
尿潴留　進(jìn)行性排尿困難　膀胱區(qū)叩診　肛門(mén)指診　前列腺肥大的舊稱(chēng)
過(guò)渡語(yǔ)：
這是發(fā)生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的專(zhuān)家們又如何對(duì)他的病情作出了進(jìn)一步診斷？他做手術(shù)了嗎？做的又是怎么樣的一個(gè)特殊手術(shù)呢？也許，學(xué)完這一課，所有以上的問(wèn)題都會(huì)有了一個(gè)明確的答案。
二、學(xué)習(xí)要點(diǎn)
• BPH的病因
• BPH的臨床表現(xiàn)
• 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
• BPH的藥物治療
• BPH的外科治療
三、從病名說(shuō)起
良性前列腺增生癥簡(jiǎn)稱(chēng)前列腺增生癥，是前列腺腺體增生而引起的一種良性老年性疾病，是男性老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是泌尿外科的常見(jiàn)病。英文名稱(chēng)縮寫(xiě)為BPH，將其名稱(chēng)拆分我們即獲得以下幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)。
1.所謂良性，即指單純的前列腺增生并非惡性，前列腺的惡性疾病多為前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它們發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制與BPH是不同的，多產(chǎn)生于外周帶。但是需要記住，許多PCa的患者亦合并有BPH。2.何謂外周帶，McNeal將前列腺的解剖與功能相結(jié)合進(jìn)行分區(qū)，從而得出“中央帶，外周帶，移行帶”之說(shuō)，同時(shí)也具備了不同的臨床意義。稍后我們將詳細(xì)了解其具體含義。
3.增生：hyperplasia　指細(xì)胞數(shù)目的增多
肥大：hypertrophy　指細(xì)胞的增大
前列腺增生是細(xì)胞數(shù)目的增多，因此應(yīng)稱(chēng)為增生，舊稱(chēng)肥大是從大體的標(biāo)本上去理解的。此說(shuō)法已日趨淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱頸下方，尿道正好在前列腺中間穿過(guò)，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的組成成份，對(duì)精子起營(yíng)養(yǎng)、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生長(zhǎng)甚慢，自青春期起，前列腺發(fā)育迅速，從40－50歲開(kāi)始前列腺增生逐漸發(fā)生。

良性前列腺增生開(kāi)始于圍繞尿道部位的，這部分稱(chēng)為稱(chēng)移行帶。原占前列腺組織僅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺體由外周帶、中央帶組成。射精管通過(guò)的部位為中央帶，前列腺癌多數(shù)起源于外周帶。
前列腺增生時(shí)，增大的腺體向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出，有時(shí)突入膀胱內(nèi)像手指頭一樣，造成膀胱出口的阻塞。同時(shí)，增生的腺體可將外周的腺體壓扁形成假包膜，臨床上也稱(chēng)外周膜，包膜與結(jié)節(jié)增生組織之間有明顯的分界。此膜堅(jiān)韌，具有彈性，故手術(shù)時(shí)易于鈍性剝離

在進(jìn)行外科手術(shù)操作時(shí)，對(duì)于BPH患者而言，切除的前列腺僅為增生的部分，而不是整個(gè)前列腺，手術(shù)范圍達(dá)到外科包膜就停止了。而對(duì)于前列腺癌的患者，由于起病來(lái)自外周帶，所以在做前列腺癌的手術(shù)時(shí)，切除的是整個(gè)前列腺。從另一個(gè)角度說(shuō)，BPH的患者在完成前列腺電切術(shù)后仍有可能罹患前列腺癌。
五、前列腺增生癥的病因
前列腺增生的病因很復(fù)雜，和人種、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和性生活情況等都有關(guān)系。內(nèi)源性的病因則和人體內(nèi)雄激素、雌激素、生長(zhǎng)因子、類(lèi)固醇介質(zhì)等因素有關(guān)。但前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長(zhǎng)兩個(gè)重要條件。
這兩幅圖片向我們提示的是前列腺隨年齡的變化規(guī)律。出生后前列腺生長(zhǎng)緩慢，進(jìn)入青春期后生長(zhǎng)加快，至中年其體積保持穩(wěn)定，重約20克，一般來(lái)說(shuō)，人從40歲開(kāi)始前列腺組織即有增生結(jié)節(jié)形成，但大多數(shù)人在50歲左右才開(kāi)始出現(xiàn)排尿異常。隨著中國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)前列腺增生癥的發(fā)病數(shù)也明顯增加，1936年北京協(xié)和醫(yī)院在國(guó)內(nèi)最早的報(bào)告顯示，前列腺增生在中國(guó)人中是極少見(jiàn)的病，41歲以上的男性平均只占6.6％。但隨著我國(guó)人均壽命延長(zhǎng)和生活改善，今天該病發(fā)病率早已明顯增加，排尿癥狀在40－45歲出現(xiàn)，60－69歲男性約有51％有癥狀，以后隨年齡每增長(zhǎng)10歲發(fā)病率約上升10％，至80歲以上已經(jīng)達(dá)到90%了。因此前列腺增生癥已成為中國(guó)老年醫(yī)學(xué)中的重要課題。

光有年齡增長(zhǎng)這個(gè)條件還不夠，功能性的睪丸也是發(fā)生BPH的必要條件。1960年我國(guó)泌尿外科老前輩吳階平等調(diào)查了26名曾在清朝當(dāng)太監(jiān)的老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺完全不能觸及，2人的前列腺只有黃豆大小，3人的前列腺僅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睪丸后，其前列腺便發(fā)生退行性變，其中約69％的患者排尿困難癥狀改善。所以，在以往醫(yī)療條件不發(fā)達(dá)的時(shí)代，在基層醫(yī)院往往有為治療前列腺增生而直接切除睪丸的例子。更有甚者，竟然出現(xiàn)了產(chǎn)生排尿困難，因?yàn)榧抑薪?jīng)濟(jì)窘迫無(wú)法去醫(yī)院診治而揮刀自宮的例子。（信息時(shí)報(bào)　2005-5-15）
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分為機(jī)械性因素和動(dòng)力性因素
α－受體平滑肌不松馳→動(dòng)力性梗阻
　　　　　　　　　　　　 ↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延長(zhǎng)
　　↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道　→機(jī)械性梗阻→結(jié)石、感染 →輸尿管逆流→腎積水→腎衰

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