骨 科 學(xué) （每年考8個(gè)題左右）
石崇禮

骨折18 骨腫瘤12 腰腿痛．頸肩痛8 周圍N損傷5
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核4
一、骨折的定義：
骨及骨小梁的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。
直接暴力．間接暴力．肌肉拉力．積累性外力——外傷性骨折
骨骼疾�。ù喙遣。� ——病理性骨折
二、骨折的分類
A．開放性、閉合性 B．完全性、不完全性 C．穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性
D．形態(tài)分：橫行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。
三、臨床表理：
全身：休克、體溫（發(fā)熱）
局部：a專有：畸形、反�；顒�(dòng)、骨擦音或骨擦感、
b一般：疼痛與壓痛、腫脹與瘀癍、功能障礙
四、骨折的愈合 （一）愈合過程
a、血腫機(jī)化演進(jìn)期：膜內(nèi)化骨、軟骨內(nèi)化骨
骨折—血腫—血凝固—局部化學(xué)性類癥反應(yīng)—肉芽組織形成—纖維組織（需要3月），骨內(nèi)外膜深層，成骨cell增生活躍第二周以后形成骨樣組織。
b、原始骨痂形成膜
（1）膜內(nèi)化骨、骨樣組織成骨cell增生—鈣化、骨化，即骨折愈合過程
（2）外層膜骨化早于內(nèi)層膜骨化、外骨膜—外骨痂、內(nèi)骨膜—內(nèi)骨痂
（3）膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨相鄰部分互相交叉、會(huì)合、鈣化、骨化逐漸愈合，新骨形成。
C骨痂改造塑形期 成人2—4年，兒童2年，應(yīng)力線上骨痂加強(qiáng)改造，非應(yīng)力線上骨痂清除，原始骨痂漸形成永久骨痂，骨髓腔再通。
（二）影響愈合的因素：a 年齡 b 骨折部位的血液供應(yīng)情況 c感染 d 軟組織傷程度e軟組織嵌入骨折線內(nèi) f 健康狀態(tài) g治療方法不當(dāng)
五、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：
1、無壓痛，叩擊痛 2、無反常活動(dòng) 3、X線：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過。骨折線消失 4、上肢：平舉1kg，重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐平地走3分鐘，并不少于30步，連續(xù)2周骨折處于不變形。
六、幾種特殊愈合形式
A 骨折延遲愈合－骨折在平均愈合時(shí)間未愈合 X線有脫鈣，骨折線增寬，尚無硬化；
B 骨折不愈合－骨折在8個(gè)月內(nèi)未達(dá)骨性連接的愈合 X線片有骨折端分離，斷端光滑，有囊性改變
C 畸形愈合－愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位要求，存在成角，旋轉(zhuǎn)重疊畸形，骨折愈合在既不解剖復(fù)位，也非功能復(fù)位的狀態(tài)。
七、骨折的急救：
搶救生命，保護(hù)患肢，妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，十六字原則。
八、骨折治療原則：
a 復(fù)位：要求解剖復(fù)位和功能復(fù)位（對(duì)線、對(duì)位良好，愈合后功能不受影響）；b固定；內(nèi)固定和外固定；c功能鍛煉：早、中、晚期
開放性骨折：骨折端和外周環(huán)境相通（骨盆、恥骨骨折和體腔相通也屬于）。
治療原則：a開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折
b開放性骨折可分三度；
I0 度：皮膚粘膜刺破 II0功能受影響 Ⅲ0軟組織損傷重，有神經(jīng)，血管損傷。
C 開放性骨折的處理：抗休克，清創(chuàng)（創(chuàng)傷后6－8h內(nèi)進(jìn)行，超過也要）修復(fù)
注意：（1）II0以上損傷，6h以上未閉合，血管損傷應(yīng)盡可能內(nèi)固定
（2）I期縫合：6－8h內(nèi)縫合，延期縫合：不適合立即縫合，觀察不超過5天。
九、骨折并發(fā)癥：
（一）早期：休克、脂肪栓塞綜合癥，重要臟器，血管神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合癥。
（二）晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深入血栓，感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死。
十、幾種常見骨折 各種骨折都有其發(fā)生機(jī)制
（1）鎖骨骨折：多為間接暴力，直接暴力多為粉碎性骨折；
（合并臂叢損傷）“8”字固定，三角巾兜起三周（目前美觀角度內(nèi)固定）
（2）肱骨外科頸骨折：手撐地倒地
①無移位性骨折：無需復(fù)位，固定即可
②內(nèi)收性骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天）
③外展型骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21天）
（3）肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁間骨折
治療：1、手法復(fù)位：石膏固定，腫脹輕，橈A搏動(dòng)正常者
2、骨牽引：傷久，腫脹重，有水皰者；
3、手術(shù)復(fù)位：髁間骨折
（4）橈骨下（遠(yuǎn)）端骨折
橈骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)者，多為間接暴力
包括：Collis Smith Barton 骺分離 尺橈骨莖突骨折
↓↓↓
骨折遠(yuǎn)端向背橈側(cè)移位 向掌橈側(cè) 腕關(guān)節(jié)移位，常伴腕關(guān)節(jié)脫位
2、可以手法復(fù)位，石膏、夾板固定
（5）股骨頸骨折
病因：老年人骨質(zhì)疏松、摔倒、內(nèi)收、外展、扭轉(zhuǎn)的外力。
分類：①頭下型，經(jīng)頸型和基底型
②內(nèi)收型（Paunel角＞500）不易愈合，外展型（paunel角＜300
③Garden：不完全骨折，無移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的測(cè)量：Bryant 氏三角底邊 Nelaton線 choemaker線 Kaplan交點(diǎn)（應(yīng)在腹中線上兩邊對(duì)稱）若一側(cè)大粗隆上移，則該點(diǎn)移到對(duì)側(cè)腹部。
治療：外展：“嵌插”型；牽引6－8周，三個(gè)月后持拐負(fù)重
內(nèi)收型：手術(shù)固定，人工股骨頭置換（主張55y后換）
（6）轉(zhuǎn)子間骨折：大小粗隆間的骨折，血供豐富
病因：老年人跌倒，內(nèi)收，外展的外力或直接撞擊
分類：I型（穩(wěn)定） II型（不穩(wěn)定）
治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?－8周 不穩(wěn)定型：手術(shù)
區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋450，轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋900。
(7)脊柱骨折：重要的是注意有關(guān)脊髓損傷：
病因：多為間接暴力，少為直接暴力
重點(diǎn)：急救：可疑者注意搬運(yùn)，脊髓損傷，胸頸椎多見
治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始L2上緣（）
不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)
（8）骨盆骨折（非常嚴(yán)重）
病因：多為直接暴力
類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，骶尾骨折
重點(diǎn)：合并癥嚴(yán)重，傷后癥狀重，常有休克、危險(xiǎn)性大。
治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定
無茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨
腳的距骨，易發(fā)生部位
一、手外傷：
（一）手的姿勢(shì)：休息位，功能位
（二）治療：（1）閉合傷口：單純縫合，“Z”成形術(shù)，游離植皮，帶蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，術(shù)后處理，功能位，指尖橈骨莖突外露，抬高患肢，TAT 10－14天拆線，3－4h斷蒂修補(bǔ)
二、斷肢（指）再植：
（一）完全性斷肢 不完全性斷肢，主要血管斷裂
（二）斷肢急救，現(xiàn)場(chǎng)、止血、包扎、放置、運(yùn)動(dòng)送
（三）再植適應(yīng)癥，肢體條件，再植時(shí)限，離斷平面，年齡（6h以內(nèi)，可適應(yīng)延長）多肢，多指再植，干凈程度
（四）再植手術(shù)原則：先縫肌腱，再吻合血管，動(dòng)靜脈比1:2為宜，先吻靜脈，后吻動(dòng)脈，I期無張力，2外膜縫合或囊膜縫合，避免環(huán)形瘢痕。
（五）再植術(shù)后處理：護(hù)理，24h內(nèi)的血管危象（栓塞的發(fā)生）
三、周圍神經(jīng)損傷：腦神經(jīng)12對(duì) 脊N 8＋12＋5＋5對(duì) 自主N
分類：傳導(dǎo)功能障礙：可逆性
神經(jīng)軸素中斷：變性，感覺運(yùn)動(dòng)消失，肌萎縮
神經(jīng)中斷：功能喪失。
表現(xiàn)：（1）運(yùn)動(dòng)障礙（2）感覺障礙（3）神經(jīng)營養(yǎng)性改變（4）Tinel Sign（+）為神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)
神經(jīng)再生的速度：開始2-4mm/d，后來1-2mm/d
3、治療：（1）閉合性（2）開放性：一期縫合，二期縫合
4、特異N的臨床表現(xiàn)：
（1）臂叢N：C5－8及T1 完全麻痹：上肢、肩部運(yùn)動(dòng)喪失
（2）正中N：C6－8及T1
（3）橈N：C5－8及T1（臂叢后囊）
5、神經(jīng)卡壓綜合癥：
腕管綜合癥－正中N 肘管綜合癥－尺N
旋后肌綜合癥－橈N深支等，梨狀肌綜合癥―坐骨N
跖管綜合癥－脛后N
四、關(guān)節(jié)脫位： 肘＞肩＞髖關(guān)節(jié) 固定3周——骨折后延長2周，故國家3－5周（骨折2周）
專用體癥：畸形，彈性固定，空虛感，骨性突出物
彈性固定－由于疼痛，關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肌內(nèi)痙攣，加以韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力的作用，使關(guān)節(jié)固定在異常緊張的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嵌入、手法失敗者）（出現(xiàn)回彈的抗力感，稱為彈性固定）
（二）肩關(guān)節(jié)前脫位：垂肩、方肩、Dugas征（十）
肘關(guān)節(jié)脫位：Hiiter氏三角、線
髖關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋、伸長
髖關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮
髖關(guān)節(jié)中心脫位：短縮
橈骨小頭半脫位：環(huán)狀韌帶�。ā�5歲兒童）容易復(fù)發(fā)
聶下頜關(guān)節(jié)脫位：前脫位，牽引上提
復(fù)位方法：肩關(guān)節(jié)：Hippocratis(足蹬法)
Kocher（旋轉(zhuǎn)復(fù)位法）外展，牽引，內(nèi)收 Stimson
髖關(guān)節(jié)：Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正問號(hào)；右腿：反問號(hào)
髖關(guān)節(jié)中心脫位：I型牽引 其它型手術(shù)
五、半月板損傷：C型，內(nèi)外側(cè)各一個(gè)
（一）損傷：半屈位，內(nèi)收外展，擠壓，旋轉(zhuǎn)（踢足球、轉(zhuǎn)身打門、支撐腿）
（二）主要表現(xiàn)：（1）疼痛、腫脹（2）關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（3）活動(dòng)受限，股四頭股萎縮（4）壓痛
檢查：Mcmllrray征，檢查半月板：粘膜；檢查韌帶：牽拉
Apley癥 過伸、過屈，擠壓
（四）手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，切除
六、膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷：骨骼、半月板，韌帶及關(guān)節(jié)炎、靜力穩(wěn)定；
肌肉：動(dòng)力穩(wěn)定。
（一）膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)定后的表現(xiàn)：直向不穩(wěn)定，側(cè)向前后；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：ALRI AMRI
（二）損傷機(jī)制：內(nèi)側(cè)副韌帶：伸膝位，膝外側(cè)暴力，膝呈外翻
外側(cè)副韌帶：伸膝位，膝內(nèi)側(cè)暴力，膝呈內(nèi)翻
前交叉韌帶：作用于脛骨上端后側(cè) 抽屜實(shí)驗(yàn)
后交叉韌帶：作用于脛骨上端前方，向后作用時(shí)
（三）膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸：額面軸：伸→曲、軸從前—后
旋轉(zhuǎn)軸：旋轉(zhuǎn)時(shí)軸的位置不一
（四）治療：新鮮損傷（＜2w﹚ ＝石膏固定4－6周（部分?jǐn)嗔眩?BR>陳舊損傷：手術(shù)
（五）關(guān)節(jié)鏡：
a檢查與治療 b主要用于膝、椎間關(guān)節(jié)，其次肩、踝等
c可用于關(guān)節(jié)血腫，半月板損傷，游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，滑膜皺襞切除，骨軟骨瘤，剝削性骨軟骨炎，交叉韌帶損傷等。
七、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷：
無明顯外傷史，有特殊的壓痛，炎癥并不明顯，有相關(guān)的活動(dòng)病史，有職業(yè)特點(diǎn)。
狹窄性腱鞘炎：彈響指，彈響拇（發(fā)生在屈指（拇）肌腱的腱鞘
主要表現(xiàn)：疼痛，彈響、閉鎖、壓痛（痛性結(jié)節(jié)）
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 Finkelstein征
（二）肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）：伸腕肌總腱起點(diǎn)、壓痛、Mills試驗(yàn)。
（三）肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、凝肩、五十肩）。
a 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥
b表現(xiàn)為肩痛，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮
c壓痛點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨結(jié)節(jié)間溝，肩峰下方，喙突，肩胛骨內(nèi)上角
治療：避免活動(dòng)導(dǎo)致的慢性損傷，理療，封閉（h治療）
八、腰腿痛：
分類（共五種）：單純腰痛：腰痛＋放射性坐骨N痛 單純性放射性骨N痛； 腰痛＋反射性坐骨N痛 單純性反射性骨N痛
急性腰扭傷：腰部活動(dòng)時(shí)，用力不當(dāng)，姿勢(shì)不妥，突然扭轉(zhuǎn)，伸腰。
1、特點(diǎn)：a傷后立即出現(xiàn)持續(xù)的劇痛，b活動(dòng)或用力時(shí)加重 c姿態(tài)：步態(tài)謹(jǐn)慎，手扶腰部，活動(dòng)困難，腰部發(fā)僵，腰部發(fā)僵，肌肉痙攣，脊柱側(cè)彎。
部位：棘上韌帶，棘間韌帶，髂腰韌帶，骶髂韌帶，骶棘肌
臀大肌附著點(diǎn)，犁狀肌為其壓痛點(diǎn)。
（三）腰椎間盤突出癥：
上、下軟骨板、纖維板、髓柱（正常70－80％水份）
1、基本因素：30y后，水份減少，彈性減弱，椎間隙狹窄，周圍韌帶松弛，即椎間盤的退行性變。
2、癥狀：
（1）腰痛：占91％，竇椎N感應(yīng)痛
（2）坐骨N痛：97％，放射至臀部，大腿后側(cè)，小腿外側(cè)，足部
（3）馬尾N障礙：0.8－24.4％，二便障礙，鞍區(qū)感覺障礙，性功能障礙。
坐骨N痛的三種致痛因素：（1）神經(jīng)根炎癥（2）炎癥的神經(jīng)根靜回流受限（3）受壓后缺血。
3、體癥：laseque 癥（＋）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋）證明，確有神經(jīng)根的受壓，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋）區(qū)別放射性痛和反射性痛，感覺障礙。
可分為膨脹、突出、脫出三型（有坐骨N癥狀的）
常見于L4－5，L5－S1，壓迫的神經(jīng)分別為L5，S1。
4、治療：先保守治療，非手術(shù)：髓核化學(xué)溶解法（爭(zhēng)議）
3個(gè)月后效果不好，手術(shù)治療，取髓核
九、椎管狹窄
（一）病理及病因：先天和后天因素
椎骨狹窄，容積減少，壓力增高，壓迫血管，神經(jīng)根缺血
（二）臨術(shù)表現(xiàn)：（1）主要癥狀為腰腿痛，多發(fā)于40－60歲
（2）神經(jīng)源性間歇性跛行（3）馬尾癥狀：鞍區(qū)麻木、括約肌壓力，性功能障礙，（4）與體位有關(guān)，后伸體位明顯（5）癥狀與體征分離現(xiàn)象，癥＞體（6）中央管狹窄，前后徑M－S＜11.5mm（肯定意義），頭側(cè)：尾側(cè)應(yīng)恒＜1，若＞1為異常，周圍管狹窄，神經(jīng)根管（神經(jīng)通道）狹窄
治療：非手術(shù)、輕，不典型、手術(shù)：保守?zé)o效，神經(jīng)通道再通
十、頸椎病：神經(jīng)根型、脊髓型、交感N型、椎a型共四型
（一）病因：由于頸部長期勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性變，椎體骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突及附件的改變，即變性，增生，鈣化、骨化及椎間孔狹窄。
病理：椎間盤：髓核，水份少，突體征
椎體：骨質(zhì)增生，骨刺形成
關(guān)節(jié)突及附件：1、關(guān)節(jié)突：壓迫頸N根，脊髓，椎A(chǔ)及交感N
2、附件：黃韌帶，背側(cè)壓迫骨髓，后縱韌帶，腹側(cè)壓迫
混合性突出物：壓迫椎管內(nèi)組織
壓迫后：神經(jīng)根－神經(jīng)根炎 重者，瓦勒氏變性
脊髓－功能障礙 重者脊髓血運(yùn)障礙產(chǎn)生變性改變
椎A(chǔ)－基底A供血不全
變感N－興奮或抑制癥狀，產(chǎn)生Horner綜合癥，心臟癥狀
瓦勒氏變性（Waller）：變性的NF結(jié)構(gòu)消失，形成不定形態(tài)的顆粒，后被吞噬cell吞噬，吞噬后結(jié)構(gòu)消失。
（三）表現(xiàn)：1、癥狀：
（1）頸、肩、臂疼痛（隱痛、酸痛）（2）頸部僵硬，無力
（3）上肢發(fā)現(xiàn)
2、體征：頸N根牽拉實(shí)驗(yàn)（＋），椎間孔擠壓試驗(yàn)（＋）
NS檢查：肌容積（骨間肌萎縮）感覺運(yùn)動(dòng)等功能下降
3、X線、CT、MRI檢查
（四）脊髓型表現(xiàn)（1）以脊髓囊癥狀為主，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)N元損害：
先出現(xiàn)下肢癥狀，后向里壓迫上肢癥狀，故出現(xiàn)從下向上的壓迫脊髓癥狀。早期出現(xiàn)單或雙側(cè)下肢發(fā)緊，發(fā)麻、步態(tài)不穩(wěn)等。
（2）體征：痙攣性癱瘓，病理反射（＋），感覺平面不規(guī)則，腱反射亢進(jìn)，括約肌影響少，肌張力增高。
脊髓單側(cè)受壓－脊髓半切征（Drown-Sepuards Syndrome）即損傷平面以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)深感覺消失。
脊髓全部受壓－不全癱瘓。
（3）影象學(xué)；CT、MRI受壓明顯，硬膜、脊髓受壓
（五）交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮和抑制癥狀
（六）椎動(dòng)脈型： 橫突孔增生狹窄
上關(guān)節(jié)突增生、肥大
頸椎退變，關(guān)節(jié)過度移動(dòng)，牽拉椎A(chǔ)
頸交感N興奮，反射性引起椎A(chǔ)的痙攣

表現(xiàn)為：1、頸性眩暈2、頭痛3、視覺障礙4、猝倒5、感覺運(yùn)動(dòng)障礙
6、可出現(xiàn)精神癥狀 7、椎底a供血不足，常有突發(fā)性反復(fù)性發(fā)作
檢查：多普勒彩超，椎造，椎A(chǔ)血流速度
（七）頸椎病治療：
非手術(shù)：推拿按摩、牽引、頸托、圍領(lǐng)、理療
脊髓型切忌推拿按摩、牽引、手術(shù)效果最好。
手術(shù)：前路，單獨(dú)一個(gè)頸椎
后路：全部打開
十一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎
（一）化膿性骨髓炎：化膿菌侵入骨與關(guān)節(jié)，形成化膿性
血源性－內(nèi)－外
蔓延型，外傷感染型－外→內(nèi)感染
細(xì)菌栓塞學(xué)說：形成菌血癥，敗血癥，膿毒血癥
病理：骨質(zhì)破壞，壞死，反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在。
菌栓 干骺端
抵抗力
好發(fā)于長管狀骨－下肢80％，上肢20％，2－10y最多
臨床表現(xiàn)：全身癥狀，局部癥狀
早期診斷靠臨床表現(xiàn)，局部分層穿刺，對(duì)診斷有重要意義
X-ray發(fā)病二周內(nèi)無異常，為晚期診斷
治療：（1）抗生素，體溫正常后三周用藥（2）分層穿刺，引流
（3）手術(shù)：目的：引流，減壓（鉆孔、開窗）
方法：閉式灌洗3周，體溫正常，培養(yǎng)三次（一）可拔管
（二）慢性血源性骨髓炎：
由急性發(fā)展而來，常有急性發(fā)作
瘢痕、潰瘍、竇道、流膿、排死骨、肌肉攣縮，關(guān)節(jié)畸形
x-ray：蟲蛀樣骨破壞，死骨、竇道
治療：清除死骨及炎性肉芽組織，消滅死腔，切除竇道，閉合傷口，死骨未游離，手術(shù)緩慢進(jìn)行，急性發(fā)作時(shí)暫緩。
大塊死骨，包殼尚未完全形成者
手術(shù)成功的關(guān)鍵：病灶里的清除，死骨是否完全摘除
（三）硬化性骨髓炎
（四）化膿性關(guān)節(jié)炎 多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)
病理：早期（漿液滲出期）為可逆性
中期（漿液纖維素滲出期）部分功能保留
晚期（膿性滲出期）不易治愈
（五）創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折感染，關(guān)節(jié)復(fù)位或手術(shù)致的感染
治療：及時(shí)引流，分次清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素，外固定，骨外露可鉆孔，自體骨移植，皮膚缺損需植皮。
十二、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎
骨性關(guān)節(jié)炎（OA）強(qiáng)直性脊柱炎（AS），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA ）
骨性關(guān)節(jié)炎，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，與年齡有關(guān)系
（1）原發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨退化，表現(xiàn)為透明軟骨的退行性變
（2）癥狀：1疼痛 活動(dòng)時(shí)－摩擦痛 靜止時(shí)－休息痛（軟骨下充血）
2關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)腫脹，積液，指骨骨關(guān)節(jié)病變
粘液樣變性 Bouchard 結(jié)節(jié) Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端出現(xiàn)
X-ray：骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平
治療；緩解癥狀，病變不能逆轉(zhuǎn)，對(duì)癥治療
手術(shù)：關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨矯形，關(guān)節(jié)置換
（二）AS－強(qiáng)直性脊柱炎
（1）病因不清，有明顯家族史
（2）病理：原發(fā)性，慢性，血管破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性，退行性變，可涉及椎前關(guān)節(jié)囊，形成骨化、鈣化。
（3）發(fā)病學(xué)：0.1‰，男：女＝10，病程1－40年，平均10年
兩種類型：上行擴(kuò)展：骶骼關(guān)節(jié)－胸椎－頸椎
下行擴(kuò)展（多見于女性）從頸椎－骶髂關(guān)節(jié)
（4）表現(xiàn)：起病，下腰疼，伴臀、髖關(guān)節(jié)疼痛
活動(dòng)受限，漸呈持續(xù)性，晚期：脊柱強(qiáng)硬，形成圓滑駝背，侵及脊柱，髖關(guān)節(jié)，80％隱匿起病，20％急性發(fā)病，伴復(fù)發(fā)性虹膜炎。
X-ray骶髂關(guān)節(jié)破壞，融合，晚期呈竹節(jié)樣改變
ESR增高（多數(shù)） HLA＝B27 （組織相容Ag）陽性占90％
（5）治療：臥床休息 NAISD 預(yù)防畸形，強(qiáng)直難于避免，爭(zhēng)取在功能位強(qiáng)直。
手術(shù)治療：脊柱矯形，人工關(guān)節(jié)置換。
（三）RA－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
（1）自身免疫疾病，致病機(jī)制復(fù)雜
（2）病理：早期為滑膜炎性反應(yīng)→滑膜增后→炎性肉芽組織→結(jié)締組織腫脹→關(guān)節(jié)囊、韌帶→半脫位→全脫位
（3）女性＞男性，好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，病程十?dāng)?shù)年
（4）表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)對(duì)稱性，近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見，其次為手、腕、膝、髖關(guān)節(jié)
肌肉保護(hù)性痙攣→攣縮→關(guān)節(jié)畸形
x-ray：早、中、晚期均不同
（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（第六版分為七條）
（6）治療：可以手術(shù)治療，滑膜切除，截骨矯正
十三 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
繼發(fā)性，好發(fā)于兒童，青少年，原發(fā)病灶多為
發(fā)病因素：慢性勞損因素（如胸椎和胸椎相交部位）
肌纖維因素，終末血管因素

單純骨結(jié)核 骨
全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨
單純滑結(jié)核 滑膜
骨結(jié)核
松質(zhì)骨結(jié)核：（1）中心型：浸潤，壞死，有死骨（2）邊緣型：浸潤局限缺損，無死骨
密質(zhì)腎結(jié)核、干骺端結(jié)核——局限性溶骨性破壞，骨膜性新生骨形成
滑膜結(jié)核：腫脹，充血類癥cell浸潤．晚期骨膜增生肥厚。
全關(guān)節(jié)結(jié)核
臨床表現(xiàn)
結(jié)核中毒表現(xiàn)，夜哭（啼）多為單發(fā)性，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，肌萎縮，局部寒性腸瘍，流注膿瘍，竇道、混合感染。
WBC ESR
并發(fā)癥：流注膿瘍，病理性骨折，兒童骨骺受侵，畸形一短，縮．內(nèi)／外翻，脊柱結(jié)核壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱（10％）
治療：全身：抗癆治療
局部：制動(dòng)，膿腫穿制，局部注射
手術(shù)：病性清除、植骨融合、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓。
關(guān)節(jié)成形：人工關(guān)節(jié)，截骨矯形
手術(shù)適應(yīng)癥：死骨、膿腫、竇道．單純骨結(jié)核，積膿、脊柱結(jié)核壓迫脊髓
禁忌癥：活動(dòng)期，混合感染，體溫升高,體弱者。
脊住結(jié)核：椎體占99％，椎板1％。
中心型：多見于10Y以下，胸椎好發(fā)，穿透椎間盤及鄰椎，（腫瘤不侵及椎間盤）。
邊緣型：多見于成人，腰椎好發(fā)，邊緣破壞，侵及間盤致狹窄。
寒性膿瘍流注方向：頸椎：咽后壁，縱隔
胸椎：肋間、椎旁，胸11下可到腰大肌
腰椎：腰下三角（pititi）、股三角、大腿
生理彎曲消失，后凸畸形
并發(fā)截癱：胸椎多見，頸椎次之，分為早期截癱（手術(shù)效果好）
遲發(fā)性（骨病變靜止型截癱，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞）
截癱指數(shù)－
預(yù)防并發(fā)癥：肺炎，泌尿系感染、褥瘡
髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見，單測(cè)居多
來源：單純滑膜結(jié)核，單純骨結(jié)核
臨床表現(xiàn)：局部及全身 強(qiáng)直：短縮畸形
過伸試驗(yàn)：“4”試驗(yàn) Thomas征：檢查髖關(guān)節(jié)彎曲
影像學(xué)：關(guān)節(jié)囊陰影增大，閉孔不對(duì)稱
膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位 兒童青少年多見，來自滑膜結(jié)核，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核
名詞： Thomos征 Kyphosis(駝背) 被動(dòng)伸展試驗(yàn)（嬰兒） 拾物試驗(yàn)
十四、骨腫瘤
腫瘤是新生的cell 異異常成長，但不能成熟
良惡性T的鑒診
發(fā)生部分：股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)兩骨，橈骨近端
骨巨細(xì)胞瘤：成人：骨端（軟骨下），兒童：靠近骺板的干骺端
骨肉瘤：干骺端
骨纖維內(nèi)瘤：髓內(nèi)f cell開始
（一）骨瘤（良性）見于顱骨，下頜骨，致密的象牙骨樣組織
（二）骨樣骨瘤：見于下肢長骨皮質(zhì)，透明區(qū)，不超過1cm，多見于兒童、青少年
（三）骨軟骨瘤（外生骨疣）在干骺端，包括正常骨及軟骨帽，X線片示比正常小，固軟骨不能成像
（四）內(nèi)生軟骨瘤：手足短管狀骨內(nèi)，局部腫脹或病理骨折，x-ray有骨蜂窩區(qū)
（五）骨巨細(xì)胞瘤
骨骺膨脹性生長，骨質(zhì)增長，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄
（六）骨肉瘤： 常見的惡性腫瘤，見于年輕人
骨骺生長最活躍的部位，即長管狀骨的干骺端
起源于分化不良的成骨cell
早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺
X線：Codmam三角，“日光放射”現(xiàn)象
治療：化療－手術(shù)－化療，常HD－MTX－CF方案，輔加順鉑，長春新堿，阿霉素等，有效率35－82％
（七）軟骨肉瘤：少見，起源于分化不良的軟骨cell
治療：保肢，放療不敏感，5年成功率15％
（八）骨纖維內(nèi)瘤：骨內(nèi)髓腔性纖維肉瘤，少見
（九）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多來自Ca轉(zhuǎn)移，乳Ca最多，其次前列腺、肺等，兒童多見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
治療：多針對(duì)原發(fā)性的治療、姑息療法，
十五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見畸形
先生性肌性斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌產(chǎn)生，血腫機(jī)化，攣縮
1y出現(xiàn)斜頸，頭向一側(cè)傾斜，可以熱敷，手法扳正，1y以內(nèi)
1y以上，胸鎖乳突肌切斷術(shù)
（二）先天性髖關(guān)節(jié)脫位：女>男 左：右＝2：1，單側(cè)多
髖臼：傾斜度加大，臼內(nèi)脂肪纖維組織充填，臼變淺，呈三角形
股骨頭：骨骺出現(xiàn)晚，比正常的扁平
股骨頸：變短，前傾角加大
關(guān)節(jié)囊：被拉長，腰部狹窄，呈啞鈴狀，復(fù)蓋髖臼呈鐮狀或鼓狀
分為（1）站立前期：髖臼發(fā)育不良或不穩(wěn)定髖，會(huì)陰部增寬，肢體短縮，月國窩皮膚皺折增多
屈膝屈髖外展試驗(yàn)：適用于2－9個(gè)月，70°－80°正常，50°－60°（+）40°－50°（＋），
Galeazzi征（＋）：：單側(cè)，表示大腿短縮
彈性彈出試驗(yàn)：3個(gè)月以內(nèi)
彈進(jìn)（Ortolani）：（＋）可診斷 （－）不除外
彈出（Barlow）：（＋）可能脫位，不穩(wěn)定髖
X-ray：4個(gè)月后可診斷
髖臼角（髖臼指數(shù)）：新生兒30°－40° 1y 23°－28° 3y 20°－25°，隨年齡變小
Shenton氏線，圓弧形，不能畫出則提示脫位
股骨頭骨化中心，患側(cè)小于健側(cè)。
前傾角：正常15°，脫位時(shí)加大
CE角：正常30°，脫位時(shí)變小
（2）脫位期：行走時(shí)間比正常晚，單側(cè)一跛行，雙側(cè)一鴨步，患側(cè)內(nèi)收肌緊張，外展受限。唧筒征或望遠(yuǎn)鏡征（Telescop）（＋），髖關(guān)節(jié)承重試驗(yàn)（Trenclelerburg）（＋）
治療：越早治療，治療效果越好
1歲以內(nèi)：外展位穿連褲襪套4個(gè)月
1－3歲，手法復(fù)位，石膏固定（蛙形及貝氏），復(fù)位前，切斷內(nèi)收肌。
4歲以上，手術(shù)術(shù)式為Salter
成人單側(cè)手術(shù)，術(shù)式為chiari