�。�2)慢性粒細胞白血�。–ML)
是慢性髓性增生性疾病的一種，是由可以向髓樣細胞和淋巴樣細胞分化的多能干細胞來源。
慢性粒細胞白血病患者具有特征性的病變：伴有一種染色體異常，稱為Ph＇染色體，是指22號染色體長臂易位至9號染色體長臂上。Ph＇染色體存在與預后有關(guān)系。陽性者，預后較好。
病理變化：
1)周圍血像：血細胞總數(shù)的增高較CLL更為顯著�？蛇_（100~800)×109/L，絕大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細胞，早幼粒和原粒細胞很少。
2)骨髓：增生極為活躍，以粒細胞系增生占絕對優(yōu)勢，以中、晚幼粒桿狀和分葉核粒細胞為主，原始細胞較少。
3)淋巴結(jié)：在 CML時輕至中度腫大不如 CLL明顯。
4)脾臟：顯著腫大，是CML的主要特點，可達4000~5000g。
5)肝臟：沿肝竇呈彌漫性浸潤。
4. 類白血病反應
臨床上常出現(xiàn)有類白血病反應，通常由于嚴重感染，惡性腫瘤，溶血反應等造成。表現(xiàn)為周圍血中白細胞顯著增多，（可達 50×109/L以上)，并有幼稚細胞出現(xiàn)。這需要與白血病進行鑒別，類白血病及應有以下特點，可協(xié)助鑒別：
1)引起類白血病反應的原因一旦去除后，血像可恢復正常。
2)一般無明顯貧血和血小板減少。
3)粒細胞有嚴重中毒性改變，胞漿內(nèi)有中毒性顆粒、空泡等。
4)嗜中性粒細胞的堿性磷酸酶和糖原皆顯著增高，而粒細胞白血病兩者均顯著降低。
5)慢性粒細胞白血病可見到特征性Ph＇染色體，類白血病反應則無。
7.1.1.3 組織細胞和樹突狀細胞腫瘤
組織細胞增生癥是各種組織細胞或巨噬細胞增生性疾病的統(tǒng)稱，有的是腫瘤性的，如組織細胞肉瘤和惡性組織細胞增生癥。有的是反應性的，如Langerhans細胞組織細胞增生癥。
惡性組織細胞增生癥是一種組織學上類似組織細胞及其前體細胞的進行性、系統(tǒng)性、腫瘤性增生引起的全身性疾病，以兒童和青年多見。
病理變化以系統(tǒng)性、多中心性、侵襲性不對稱性、不同步性的方式侵犯各器官，受累各臟器的特征性改變是：具有組織細胞樣形態(tài)的增生的腫瘤細胞呈散在分布的灶性浸潤，細胞大小不等，形態(tài)變異大，分化程度差異很大。
Langerhans細胞組織細胞增生癥，又稱組織細胞增生癥。
Langerhans細胞是一種正常散在分布于皮膚、口腔、陰道、食道、粘膜的樹突狀細胞。Langerhans細胞的克隆性增生，在臨床上表現(xiàn)為急性、慢性進行性和局灶性三種形式。這三種病變的范圍和預后不同，他們的共同特點是都有一種特殊的組織細胞即Langerhans細胞增生。
�。�1)急性彌漫性Langerhans細胞組織細胞增生癥（Letteret－Siwe病)發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，很少發(fā)生于成人，病變?yōu)榧毙詮浡岳奂岸嘞到y(tǒng)多器官，最常累及皮膚、骨、淋巴結(jié)，表現(xiàn)為軀干和頭皮的皮膚斑丘疹或脂溢性皮疹、發(fā)熱、貧血、血小板減少，病情進展迅速，常表現(xiàn)為惡性進程，患兒常死于繼發(fā)性感染。
主要病變?yōu)槿硇訪angerhans細胞增生，增生的Langerhans細胞多數(shù)分化較好，有些分化不成熟，體積大，大小、形狀不等。胞漿豐富呈伊紅色，核橢圓或腎形，常有縱形溝紋呈分葉狀，核分裂像很少。有些增生的細胞可吞噬含鐵血黃素。同時可有少量嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤，有時可見多核巨細胞。
病變范圍很廣，可累及全身各個器官和組織，但是以皮膚、脾、淋巴結(jié)和骨組織最為常見。
（2)慢性進行性Langerhans組織細胞增生癥（Hand－Schuller－Christiani病)多見于2~6歲幼兒，病變?yōu)槎嘣钚裕饕奂肮趋�。包括顱骨、蝶鞍、蝶骨、頜骨和上肢骨等。顱骨缺損、尿崩癥和眼球突出是本病的三大特征。本病呈進行性，病程較長。
病變分布廣泛，以骨組織最為突出，多發(fā)生在顱骨和上下頜骨，盆骨、長骨也可受累，也可一開始就為多發(fā)性。骨組織被大量增生的Langerhans細胞和肉芽組織破壞。病變侵犯顱骨、硬腦膜及臨近骨組織。增生的組織增生壓迫垂體后葉和下丘腦可引起尿崩癥。
鏡下見骨髓腔內(nèi)Langerhans細胞增生，胞漿豐富，內(nèi)含大量脂質(zhì)，主要為膽固醇或膽固醇酯，呈泡沫狀。其間有多數(shù)嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，常有多數(shù)多核巨細胞。病灶周圍纖維組織逐漸增生，形成慢性炎性肉芽腫。病灶中央可發(fā)生壞死，有時可有出血及膽固醇結(jié)晶沉積，最后病灶纖維化形成瘀痕。有些病人骨組織病灶內(nèi)同時伴有大量嗜酸性粒細胞浸潤，稱為多發(fā)性嗜酸性肉芽腫。
�。�3)局灶性Langerhans細胞組織細胞增生癥（骨的嗜酸性肉芽腫)是良性的局灶性病變。多見于兒童和青少年。男性多見。好發(fā)于肋骨、顱骨和肌骨。X射線表現(xiàn)為孤立性溶骨性病變。一般不累及皮膚和內(nèi)臟。多數(shù)病人預后良好。病變可自行消退或治療消退。
病理變化：各種類型Langerhans細胞組織細胞增生，并可出現(xiàn)一定的細胞異型性，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、嗜中性粒細胞、泡沫狀巨噬細胞、多核巨細胞和成纖維細胞。以后嗜酸性粒細胞逐漸減少，纖維組織增生，病灶纖維化。骨組織內(nèi)的病灶形成結(jié)節(jié)狀腫塊，呈灰紅或灰黃色，部分可有出血，質(zhì)較易碎，骨小梁被破壞，骨組織吸收，周圍可有反應性新骨形成。
Langerhan 細胞在電鏡下可見特征性的細胞器，即Birbeck顆粒，此外S－100蛋白陽性，免疫標記CD1a陰性都對診斷本病具有決定性意義。
7.1.2.1腎小球腎炎（GN)
簡稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應性疾病，是一種比較常見的疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腎小球腎炎是指原發(fā)于腎的獨立性疾病，腎為唯或主要受累的器官。是我們要掌握的重點內(nèi)容，繼發(fā)性腎小球疾病是一些全身性疾病引起腎小球病變，這些疾病包括自身免疫病、血管性疾病、代謝性疾病等。腎小球腎炎病因復雜，類型多樣，是本章的難點，也是�？嫉膬�(nèi)容。
1.病因和發(fā)病機制
腎小球腎炎是抗原抗體反應引起的變態(tài)反應性炎癥。由于免疫復合物沉積在腎小球，通過不同的機制引起腎小球損傷造成炎癥，并引起一系列癥狀如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓。與腎小球腎炎發(fā)病有關(guān)的抗原分為兩大類：①內(nèi)源性抗原包括腎小球性（腎小球基底膜抗原、足細胞的足突抗原、內(nèi)皮細胞和系膜細胞的細胞膜抗原)和非腎小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原和甲狀腺球蛋白等)。②外源性抗原主要為生物性病原體（細菌、病毒、寄生蟲、真菌和螺旋體)等感染的產(chǎn)物，以及藥物、外源性凝集素及異種血清等。
抗原抗體復合物主要通過兩種形式引起腎小球腎炎：
(1)原位免疫復合物形成�？贵w直接與腎小球內(nèi)固有或植入的抗原成分直接發(fā)生反應，導致原位免疫復合物的形成。由于抗原性質(zhì)不同，可引起不同類型的腎小球腎炎。
1)抗腎小球基底膜腎炎：腎小球基底膜本身的成分為抗原，機體內(nèi)產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結(jié)合形成免疫復合物，用免疫熒光法可見免疫復合物沿腎小球基底膜沉積呈連續(xù)的線狀熒光�？鼓I小球基底膜抗原引起的腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。
2)Heyman腎炎：除腎小球基底膜外，腎小球內(nèi)其他成分如系膜細胞膜抗原Thy－l和上皮細胞的 Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復合物的形成。在毛細血管表面形成多數(shù)小丘狀復合物，免疫熒光呈不連續(xù)的顆粒狀熒光。電子顯微鏡下可見腎小球毛細血管基底膜表面上皮細胞下有多數(shù)小丘狀電子致密物沉積。
3)抗體與種植抗原的反應：非腎小球性抗原可與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合，形成植入性抗原而原位免疫復合物形成。免疫檢查通常顯示不連續(xù)的顆粒狀熒光。
(2)循環(huán)免疫復合物沉積。非腎小球性的內(nèi)源性或外源性可溶性抗原與相應抗體結(jié)合在血液循環(huán)中形成免疫復合物，隨血液流經(jīng)腎小球時沉積于腎小球，引起免疫損傷。
免疫復合物在腎小球內(nèi)的沉積受復合物分子大小和所攜帶電荷的影響。含大量陽離子的復合物易穿過基底膜沉積于上皮下；含大量陰離子的復合物不易通過基底膜，可沉積于內(nèi)皮下。電荷中性的復合物易沉積于系膜區(qū)。體積較大的復合物易被吞噬細胞吞噬，不易沉積于腎小球。此外，抗原和抗體的性質(zhì)，腎小球的結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，如通透性、血液動力學以及系膜細胞和單核巨噬細胞的功能等都和免疫復合物形成的部位和所引起的腎組織病變類型密切相關(guān)。
以上引起腎小球腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復合物的形成和循環(huán)免疫復合物的形成并非完全不相關(guān)，兩者既可單獨進行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機制引起的腎小球腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質(zhì)和數(shù)量，免疫復合物沉積的數(shù)量和時間有關(guān)。另一方面也取決于機體的免疫狀態(tài)和反應性等內(nèi)在因素。
引起腎小球腎炎的介質(zhì)——免疫復合物在腎小球內(nèi)沉積后，可通過不同的機制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質(zhì)包括抗體、補體、中性粒細胞、單核吞噬細胞、血小板、系膜細胞和凝血系統(tǒng)等。
2.基本病理變化
經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷腎小球疾病的重要手段。
腎小球腎炎的基本病變包括：
�。╨)腎小球細胞增多：腎小球系膜細胞、內(nèi)皮細胞和上皮細胞（尤其是壁層上皮細胞)增生，并有嗜中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞浸潤，使腎小球細胞數(shù)量增多，體積增大。
�。�2)基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多：可由于基底膜本身增厚，也可以由內(nèi)皮下、上皮下或基底膜的蛋白性物質(zhì)沉積引起的。
�。�3)炎性滲出和壞死：急性炎癥時可出現(xiàn)嗜中性粒細胞等炎細胞和纖維素滲出，血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，可伴血栓形成。
�。�4)玻璃樣變和硬化：光鏡下腎小球內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)堆積。嚴重時可導致毛細血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增加形成節(jié)段性或整個腎小球硬化，為各種腎小球改變的最終結(jié)局。
3臨床表現(xiàn)
�。╨)急性腎炎綜合征，起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕到中度蛋白尿和管型尿，并出現(xiàn)高血壓，常見于急性彌漫性增生性腎炎，這幾種類型在臨床上均可出現(xiàn)腎病綜合征。
（2)腎病綜合征①大量蛋白尿；②全身性水腫；③低蛋白血癥；④高脂血癥和脂尿。膜性腎炎、脂性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性增生性腎炎和系膜增生性腎小球腎炎。
�。�3)無癥狀性血尿或蛋白尿，持續(xù)或復發(fā)性肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿，主要見于lgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎。
�。�4)快速進行性腎炎綜合征出現(xiàn)血尿、蛋白尿等尿改變后，迅速出現(xiàn)少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，引起急性腎衰竭。主要見于快速進行性腎小球腎炎。
(5)慢性腎炎綜合征，緩慢發(fā)生的腎衰竭，為各型腎炎終期階段的表現(xiàn)。
4.腎小球腎炎的病理類型
�。�1)急性彌漫性增生性腎小球腎炎；
�。�2)快速進行性（新月體性)腎小球腎炎；
�。�3) 膜性腎小球腎炎（服性腎病)；
�。�4)輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎病)；
�。�5) 局灶性節(jié)段性腎小球硬化；
（6)膜性增生性腎小球腎炎；
�。�7)系膜增生性腎小球腎炎；
�。�8)lgA腎病；
�。�9) 慢性腎小球腎炎。
�。╨)急性彌漫性增生性腎小球腎炎
增生的細胞以毛細血管叢的系膜細胞和內(nèi)皮細胞為主，所以又稱為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 大多數(shù)病例與感染有關(guān)，又稱感染后腎炎，一般繼發(fā)于A族乙型溶血鏈球菌（GN)感染，是由鏈球菌感染后引起的變態(tài)反應性疾病。多見于兒童，成人也可發(fā)生，不同的是發(fā)生于兒童預后好，發(fā)生于成人時預后差。
病理變化：1)肉眼觀：雙側(cè)腎輕到中度腫大，包膜緊張，表面充血，稱為大紅腎，有時表面及切面有散在的粟粒大小出血點，稱為蚤咬腎。2)鏡下：病變?yōu)閺浡�，雙側(cè)腎小球廣泛受累，腎小球體積增大，細胞數(shù)量增多，內(nèi)皮細胞和系膜細胞的增生及嗜中性粒細胞、單核細胞浸潤。有時伴有臟層上皮細胞的增生，病變發(fā)展可堵塞毛細血管，毛細血管通透性增加，血漿蛋白質(zhì)得以濾過進入腎球囊，因此，病人尿中常有蛋白質(zhì)和白細胞。輕型病人，病變不再發(fā)展，以后逐漸痊愈，比較嚴重的病人，病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球內(nèi)細胞增生加重，增生的細胞主要是系膜細胞和內(nèi)皮細胞。增生細胞壓迫毛細血管，使管腔狹窄甚至閉塞。病變嚴重時節(jié)段性纖維素樣壞死，并破裂出血，大量紅細胞進入腎球囊及腎小管腔內(nèi)，可以引起明顯的血尿。不同的病例病變表現(xiàn)形式可能不同，有的以滲出為主，稱為急性滲出性腎小球腎炎，有些病變嚴重，腎小球毛細血管壞死，有大量出血者稱為出血性腎小球性腎炎。上皮細胞一般無明顯增生，少數(shù)嚴重的病例腎小球的壁層和臟層上皮細胞可增生，形成新月體。這種病變?nèi)菀滓鹉I小球纖維化。如數(shù)量少，對功能影響不大。如病變廣泛，可形成新月體。
腎小球的病變�？梢鹣鄳哪I小管缺血，腎小管上皮細胞常有濁腫、玻璃樣變、脂肪變等。管腔內(nèi)含有從腎小球濾過的蛋白、紅細胞、白細胞、脫落的上皮細胞，這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)凝集，形成各種管型，如蛋白管型、透明管型、細胞管型（如紅細胞、白細胞或上皮細胞管型)和顆粒管型。
腎間質(zhì)內(nèi)常有不同程度的充血、水腫和少量淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。
